Initialer (XX) *
Födelseår (XXXX) *
Din e-postadress *
1. Upplever du andningsbesvär i samband med vila? *JaNej
Ev. kommentar
2. Upplever du andningsbesvär i samband med ansträngning? *JaNej
3. Upplever du andningsbesvär vid kontakt med starka do.er, tex parfym eller andra kemikalier? *JaNej
4. Är du rökare? *JaNej
5. Har du astma, allergi eller annan luftvägssjukdom diagnosticerad? *JaNej
Ja, jag godkänner att B2B Care hanterar mina svar i enlighet med Integritetspolicyn.
