Hälsodeklaration Vaccination Enkät

Dina uppgifter

Initialer (XX) *

Födelseår (XXXX) *

Din e-postadress *

Telefon *

Har du vaccinerats tidigare och reagerat med tex klåda och andnöd? *JaNej

Är du allergisk mot tex ägg och räkor? *JaNej

Behandlas du med blodförtunnande läkemedel? *JaNej

Har du blödarsjuka eller annan blödningsbenägenhet? *JaNej

Är du gravid? *JaNej

Är du frisk i övrigt? Ingen infektion eller feber *JaNej

Ja, jag godkänner att B2B Care hanterar mina svar i enlighet med Integritetspolicyn.