Markera det påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag.
Initialer (XX) *
Födelseår (XXXX) *
Din e-postadress *
1. Rörlighet *Jag går utan svårigheterJag kan gå men med viss svårighetJag är sängliggande
2. Hygien *Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädningJag har vissa problem att tvätta eller klä mig självJag kan inte tvätta eller klä mig själv
3. Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) *Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteterJag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteterJag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter
4. Smärtor/besvär *Jag har varken smärtor eller besvärJag har måttliga smärtor eller besvärJag har svåra smärtor eller besvär
5. Oro/nedstämdhet *Jag är inte orolig eller nedstämdJag är orolig eller nedstämd i viss utsträckningJag är i högsta grad orolig eller nedstämd
Vi vill att Du slutligen anger hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du själv bedömer det. Gör detta genom att ange ett värde mellan 0 och 100, där ”0” är Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd och ”100” är ditt bästa tänkbara hälsotillstånd.
Ditt nuvarande hälsotillstånd, 0-100 *
Ja, jag godkänner att B2B Care hanterar mina svar i enlighet med Integritetspolicyn.
