Initialer (XX) *
Födelseår (XXXX) *
Din e-postadress *
1. Värme och svettningar (vallningar på dagtid, nattsvettningar som stör sömn) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
2. Sömn (svårt att somna, vaknar på natten, känsla av icke-utvilad sömn) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
3. Psykiskt mående (nedstämdhet/depression, oro/ångest, irritabilitet(ilska, hjärndimma, koncentrationssvårigheter) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
4. Kognitiva funktioner (minnesproblem (t.ex. ord, namn, vardagliga saker), svårighet att fokusera på arbetsuppgifter) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
5. Kroppsliga besvär (hjärtklappning, huvudvärk/migrån, led- eller muskelsmärtor, viktuppgång/förändrad kroppsammansättning, håravfall/tunnare hår, torr hud/klåda) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
6. Gynekologiska besvär (vaginal torrhet, smärta vid samlag, minskad sexlust, urinvägsbesvär (täta trängningar, inkontinens)) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
7. Psykosomatiska besvär (spänningshuvudvärk, magbesvär (t.ex. uppblåsthet, smärta, IBS-liknande symtom), tryck över bröstet utan hjärtsjukdom, yrsel eller ostadighetskänsla, bristande energi/utmattning, stickningar/domningar i händer eller fötter, bröstsmärta utan tydlig orsak, diffusa smärtor som flyttar sig i kroppen) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
8. Långsiktiga och sociala aspekter (oro för benskörhet (osteoporos), oro för hjärt-kärlsjukdomar, påverkan på arbetslivet, påverkan på relation/familjeliv) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
Har du mens? * Ja Nej
Om du svarade "Nej" ovan, när var sista mensen?
Har du använt hormonbehandling (HRT)? * Ja Nej
Övriga sjukdomar
Mediciner
Ja, jag godkänner att B2B Care hanterar mina svar i enlighet med Integritetspolicyn .
