Markera det påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag.
Initialer (XX) *
Födelseår (XXXX) *
Din e-postadress *
Arbetsgivare *
Yrkesroll *
Hur länge har du haft detta arbete? *Mindre än 1 år1-5 årMer än 5 år
Arbetstid *HeltidDeltidSkiftarbeteNattarbete
Hur upplever du din fysiska arbetsmiljö? *Mycket braBraVarken bra eller dåligDåligMycket dålig
Förekommer tunga lyft eller belastande arbetsställningar? *JaNej
Om du svarat ja på föregående fråga, beskriv
Utsätts du för buller, vibrationer, kemikalier eller andra arbetsmiljörisker? *JaNej
Har du någon av följande? (Ange vilka) (Använd Ctrl/Cmd vid klick för att välja flera alternativ)Hjärt-kärlsjukdomDiabetesHögt blodtryckAstma/KOLAllergierDepression/ångestAnnat:
Om du svarat "annat" på föregående fråga, beskriv
Aktuell medicinering (ange läkemedel och dosering)
Har du opererats tidigare? *JaNej
Om du svarat ja på föregående fråga, för vad och när?
Har du några nuvarande hälsobesvär eller symtom? *NejJa
Om du svarat ja på föregående fråga, ange vilka
Hur bedömer du din allmänna hälsa? *Mycket braBraVarken bra eller dåligDåligMycket dålig
Tobaksanvändning *NejJa, cigaretterJa, snusSlutat
Om du svarat "slutat" på föregående fråga, vilket år slutade du?
Hur ofta dricker du alkohol? *AldrigMer sällan än 1 gång/månad1–3 gånger/månad1 gång/vecka eller oftare
Hur många gånger/vecka är du fysiskt aktiv minst 30 minuter? *01–23–45 eller fler
Hur skulle du beskriva dina matvanor? *Mycket hälsosammaGanska hälsosammaVarken/ellerMindre hälsosammaOhälsosamma
Hur många timmar sover du per natt i genomsnitt? *Mindre än 55–67–8Mer än 8
Upplever du sömnproblem? *NejJa
Upplever du stress i vardagen? *NejJa, måttligJa, hög
Har du upplevt nedstämdhet eller oro under längre perioder det senaste året? *NejJa
Har du haft sömnsvårigheter senaste året? *NejJa
Levnadssituation *Bor ensamBor med partner/familj
Har du personer i din närhet som du kan prata med om viktiga saker? *NejJa
Hur upplever du ditt sociala stöd? *Mycket braBraVarken bra eller dåligtDåligt
Förekommer någon av följande sjukdomar i din biologiska familj (föräldrar/syskon)? (Använd Ctrl/Cmd vid klick för att välja flera alternativ) *Hjärt-kärlsjukdomDiabetesCancerPsykisk sjukdomAnnat:
Finns det något mer du vill ta upp inför hälsosamtalet?
Ja, jag godkänner att B2B Care hanterar mina svar i enlighet med Integritetspolicyn.
Sjukdom
