Initialer (XX) *
Födelseår (XXXX) *
Din e-postadress *
1. Blodvallningar, svettningar (tillfälliga svettningar) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
2. Hjärtproblem (ovanlig medvetenhet av hjärtslag, hjärtat hoppar över ett slag, hjärtklappning, spändhet) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
3. Sömnproblem (svårigheter att somna, svårigheter attsovahelanatten,vaknartidigt) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
4. Deprimerad (känner sig nere, ledsen, på gränsen att börja gråta, brist på energi, humörsvängningar) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
5. Retlighet (känner nervositet, inre spänningar, känner aggressivitet) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
6. Oro (inre rastlöshet, panikkänslor) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
7. Fysisk och mental utmattning (försämrad prestationsförmåga i allmänhet, försämrat minne, koncentrationssvårigheter, glömska) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
8. Sexuella problem (ändring av sexuell lust, i sexuell aktivitet och tillfredsställelse) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
9. Urinblåseproblem (svårigheter att urinera, ökat behov av att urinera, inkontinens) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
10. Slidtorrhet (torr eller brännande känsla i slidan, svårigheter vid samlag) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
11. Led- och muskelbesvär (ont i lederna, reumatiska besvär) * 0=inga 1=lindriga 2=måttliga 3=svåra 4=mycket svåra
Ja, jag godkänner att B2B Care hanterar mina svar i enlighet med Integritetspolicyn .
